Il Gruppo PA AMD: la mission, la vision, le scelte operative
Dr.ssa Nicoletta Musacchio, Direttore Gruppo PA AMD

L’Associazione Medici Diabetologi (AMD) è da tempo attiva nel tentativo di trovare strumenti che permettano la crescita culturale dei Soci così da identificare le linee di cambiamento professionale per arrivare a delineare l’attività diabetologia secondo modalità che rispondano in modo concreto alle esigenze di una diabetologia moderna. A tutti è noto come AMD, con estrema preveggenza, da molti anni e per precisa scelta di molti Direttivi si sia impegnata in un serio confronto ed abbia iniziato un percorso di formazione su temi quali la Gestione Integrata, l’Accreditamento Professionale ed i sistemi di Qualità in Sanità, il riconoscimento e l’applicabilità delle Linee Guida e della Medicina Basata sull’Evidenza, i modelli di Medicina centrata sulla Persona, la costruzione di  banche dati confrontabili e sicure.

Oggi appare chiaro come essi siano tutti strumenti indispensabili per la costruzione di modelli sanitari che permettono un approccio sistemico per processi ed in particolare per lo sviluppo e l’implementazione di Percorsi Diagnostico Terapeutici che sembrano essere la risposta alle nuove esigenze .

L’attuale Consiglio Direttivo Nazionale (CDN)di AMD, sempre più consapevole che questa sia la strada da percorrere e da implementare, ha pertanto istituito un Gruppo di lavoro ad HOC : il gruppo Percorsi Assistenziali(PA) in staff alla Direzione (Gruppo PA AMD).

Il Gruppo ha ricevuto come mandato di:

• Raccogliere e confrontare possibili esperienze di PA
• Proporre, partendo da esperienze concrete, strumenti utili per la costruzione di realizzabili PA in diabetologia
• Organizzare e strutturare la formazione in ambito di PA
• Impostare il lavoro prevedendo la massima collaborazione con tutti i gruppi in staff di AMD
• Scegliere una modalità di lavoro volta alla più ampia capillarizzazione dell’operato.

La Scelta Operativa del Gruppo

Per tradurre il mandato del CDN siamo intanto partiti da alcune considerazioni generali (vedi tabella) che da una parte sottolineano la necessità, anzi l’urgenza,  di approfondire questi temi in modo organico perché in ogni caso richiesti da Ministero e Enti Regionali, ma anche il fatto che AMD ha già tutte le competenze e gli strumenti per arrivare a proporre ipotesi di lavoro credibili e praticabili in ambito diabetologico e non solo.

1. Il Ministero sta preparando un Piano Nazionale Diabete centrato su modelli di PDTA e Disease Management ed incoraggia lo sviluppo di tutti i modelli di PDTA e DM per tutte le patologie croniche.
2. le Regioni continuano a raccomandare l’implementazione di nuovi modelli sanitari per la cronicità
3. AO e ASL già stanno investendo tempo e risorse su progetti per la cronicità senza ottenere grandi risultati
4. Non esistono programmi di formazione in ambito istituzionale (es. Scuole di specialità ) in questo settore
5. AMD da anni fa formazione sul ruolo dei Team e sui sistemi multidisciplinari, si occupa di GI ed ha ideato e sperimentato protocolli specifici,possiede tutti gli ingredienti (file dati, sistema qualità, standard di cura, protocolli validati, sperimentazioni sul campo), collabora con altre Società Scientifiche ed è all’avanguardia sui progetti di approccio alla cronicità
6. AMD ha identificato come argomento strategico lo studio e lo sviluppo di modelli sanitari complessi fondati sull’integrazione nell’accezione più ampia del termine

Abbiamo quindi realizzato un percorso formativo con l’obbiettivo di:

• Confrontarci con docenti esterni su definizione e significato di PDTA secondo diverse Scuole di pensiero e diverse figure professionali (es Direzioni Sanitarie)
• Sperimentare la costruzione di profili di cura partendo dalle realtà diabetologiche presenti in aula ed utilizzando gli strumenti proposti e condivisi con i docenti
• Raccogliere materiale da capillarizzare su tutto il territorio

Il percorso ha avuto un buon successo d’aula e ci conforta la consapevolezza che siano già partite dei percorsi Regionali come capillarizzazione di questo evento nazionale. Ringraziamo la Regione Lazio e la Regione Lombardia per l’immediata attivazione su questo argomento e per la realizzazione di due ottimi percorsi che tanto successo hanno riscontrato.

La revisione critica della letteratura, del lavoro prodotto  ed il confronto con l’aula ci ha permesso di arrivare ad alcune riflessioni dalle quali è scaturita la nostra scelta operativa proposta al CDN AMD.

Riflessioni

E’ampiamente dimostrato che la cronicità è caratterizzata da alcune necessità:

• Multidisciplinarietà (complicanze che colpiscono diversi organi)
• Continua aderenza alla terapia nel lungo periodo (necessità di coinvolgere attivamente i pazienti alla cura)
• Diversi livelli di intervento sanitario integrati tra loro (per problemi acuti, di prevenzione, di accompagnamento e “registrazione/ personalizzazione” degli interventi terapeutici)
• Modelli sanitari complessi ed integrati che prevedano sistemi di controllo interni ed esterni.

In prima istanza si era pensato che la soluzione potesse essere l’applicazione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) che riconoscevano come strumento applicativo d’elezione il protocollo di Gestione Integrata (GI).
Il PDTA rappresenta un modello disegnato del percorso globale del paziente cronico all’interno del quale ogni componente sanitaria coinvolta (specialistica e non) condivide le strategie ed identifica ruoli e competenze di ognuno descrivendo le proprie attività secondo profili di cura codificati e verificabili. Il protocollo di GI non è altro che la messa in comune dei diversi profili (specialistici e dei Medici di Medicina Generale) e rappresenta un documento condiviso (patto) che permette una visione dall’alto di tutto il sistema.

Le diverse sperimentazioni di GI fin qui applicate faticano molto nella fase di implementazione secondo noi per alcune ragioni:

• Gli specialisti coinvolti sono formati alla gestione delle acuzie ed ancora oggi  faticano ad agire in una logica di squadra e a sviluppare percorsi di educazione terapeutica e di empowerment dei pazienti.
• Non sono riconosciute come prestazioni sanitarie tutte le attività che permettono la realizzazione del modello. Mancano  strumenti istituzionali che riconoscano e valorizzino queste nuove modalità operative
• Non è previsto un “governo” centralizzato di tutto il processo, ma ognuno è e resta responsabile del proprio profilo
• Non ci sono in letteratura evidenze che questo modo di operare sia più efficace ed efficiente rispetto a modelli più tradizionali (EBM)
• Mancano banche dati utilizzabili create ad hoc
• Sono carenti e poco applicati, ma esistono, strumenti che facilitano tutti i processi di comunicazione
• I MMG, alcuni anche  abili nel counselling, non hanno tempo e know how per attivare percorsi educativi di secondo livello per le diverse patologie. Hanno scarso legame con gli Ospedali e non sono in grado di fornire dati utili (banca dati centralizzata) per una verifica sistemica del percorso.

In ogni caso la criticità principale sembra essere  legata alla “incapacità”, intesa come assenza di competenza specifica in alcuni ambiti, ed alla impossibilità in termini di tempo/produttività degli operatori coinvolti di svolgere il compito richiesto.

Gli ambiti carenti sono il lavoro in team (delega di compiti definiti e condivisione del lavoro: ottimizzazione di tempo e risorse), i percorsi educativi strutturati (attivazione dei pazienti sino all’auto-controllo del proprio contratto di cura), la capacità di gestire  una banca dati costruita per rispondere ad indicatori specifici in grado di verificare il percorso nel tempo. Oggi tutti sono informatizzati, ma raramente l’inserimento dei dati viene fatto per rispondere a sistemi di controllo nel tempo e in termini di qualità.

La risposta alla gestione della cronicità diventa:

A) il team specialistico dedicato (alla cronicità, non solo ad una patologia specifica) con operatori formati insieme (medici e paramedici) che permette, con percorsi autonomi indipendenti ma condivisi, la razionalizzazione dei tempi, delle competenze e delle risorse.

B) un operatore addestrato e formato ad hoc con competenze:

• Biomediche specialistiche specifiche nel proprio ambito di cura (conoscenza di standard, protocolli, profili, appropiatezza dell’intervento sanitario)
• In Team Building
• In Educazione Terapeutica
• In Medicina centrata sul paziente (profili disegnati e condivisi con il paziente, capacità di comunicazione ed implementazione nei pazienti della consapevolezza   del proprio percorso di cura)
• In Sistemi informativi: banca dati, telemedicina

Risulta evidente che gli operatori alla cronicità necessitano di formazione adeguata non più e non solo sulla parte biomedica, come da sempre avviene, ma anche su quelle altre competenze che risultano fondamentali per un approccio moderno efficace ed efficiente EBM alla patologia cronica. In questa logica la malattia diabetica può essere utilizzata  come esempio anche per le altre patologie croniche. Il “contenitore” è elasticamente utilizzabile il “contenuto” è altamente specifico. Abbiamo quindi preparato un progetto di lavoro accettato dal CDN AMD.

Progetto Gruppo PA AMD

• Organizzare la maggior parte dell’attività formativa curata da tutti i gruppi in staff al CDN AMD secondo la logica dei profili di cura utilizzando tutti in modo omogeneo gli strumenti realizzati da AMD:il file dati, gli standard di cura , il sistema gestione qualità, il team building etc.(know how già condiviso) Così da garantire la massima capillarizzazione nel più breve tempo possibile. Tutti i gruppi hanno strumenti e competenze per realizzare questo tipo di percorsi sui profili specialistici diabetologici. Compito del gruppo PA è facilitare la  condivisione e rendere omogenei gli strumenti didattici insieme agli altri gruppi.
• Realizzare percorsi di formazione interattiva su processi di cura integrati in particolare sugli strumenti necessari per costruire un modello applicabile di GI (uno dei percorsi principali).
• Istituire un protocollo sperimentale di ricerca assistenziale sul modello di GI identificato
• Scrivere un manuale operativo sui PA secondo la visione AMD. In particolare quest’opera vuole essere una “cassetta degli strumenti “, un manuale di “istruzioni per l’uso” che dia al lettore una definizione del problema, una sintesi della letteratura con criticità e possibili soluzioni, ma , soprattutto una raccolta, con revisione ragionata di esperti del settore, di esempi pratici di profili di cura e di protocolli di sistemi integrati realizzati sul campo. L’obiettivo è quello di fornire un supporto ed  uno strumento di facile consultazione a chi si accinge a sperimentare ed organizzare la propria attività in una logica di processo sanitario.

Con questa programmazione speriamo di rispondere e di tradurre correttamente il mandato ricevuto, ma soprattutto di essere strumento utile ed utilizzabile per tutti noi soci AMD che ci accingiamo a vivere questo nuovo capitolo della diabetologia.

Un particolare ringraziamento va al dr. Adolfo Arcangeli, alla dr. Annalisa Giancaterini, al dr. Danilo Orlandini, al dr. Massimo Orrasch, al dr. Alessandro Ozzello ed al dr. Umberto Valentini, rappresentanti AMD coinvolti nel progetto, alla dr. Maria Rita Cavallo, al dr. Giuseppe Genduso e al dr. Giuseppe Noto, nostri esperti di riferimento, insieme ai quali abbiamo progettato e realizzato tutta questa prima parte del lavoro . Ma soprattutto a tutti i partecipanti al percorso formativo che ci ha permesso di correggere e rendere operativo e concreto tutto il progetto futuro.

Bellomo D'Amato Aurelia
Calatola Pasqualino
Cicioni Giovanni
Cimino Antonino
Dal Moro Emira
De Micheli Alberto
Di Benedetto Antonino
Di Pietro Sergio
D'ugo Ercole
Forlani Gabriele
Gentile Luigi
Giancaterini Annalisa
Giorda Carlo
Leotta Sergio
Lepri Massimo
Lostia Stanisalo
Lovagnini-Scher Augusto
Meloncelli Illidio
Meniconi Rosa Maria
Orrasch Massimo
Pata Pietro
Perrone Giovanni
Suraci Concetta